Resumo: a Resolução CFP nº 001/2009, atualizada pela 05/2010, obriga o registro documental de todo serviço psicológico, em papel ou no computador. O registro deve trazer a identificação do paciente, a demanda e os objetivos, a evolução do trabalho, o encaminhamento ou encerramento e cópias dos documentos emitidos. A guarda mínima é de 5 anos. Em serviços de saúde, os prontuários seguem a Lei 13.787/2018, que prevê 20 anos.
Todo psicólogo precisa registrar o próprio trabalho. A regra vem da Resolução CFP nº 001/2009, atualizada pela Resolução CFP nº 05/2010, e vale para consultório particular, clínica, atendimento online e serviços de saúde.
O objetivo do registro não é transcrever as sessões. A resolução pede um conjunto de informações que mostre, de forma sucinta, o trabalho prestado, a evolução e os procedimentos técnico-científicos adotados.
1. Registro documental x prontuário psicológico
A resolução prevê duas formas de registro. Os dois são sigilosos e têm o mesmo conteúdo básico, mas mudam em quem pode acessar.
| Registro documental | Prontuário psicológico | |
|---|---|---|
| Quem acessa | O psicólogo | O psicólogo e o paciente, que tem acesso integral ao que foi registrado |
| Quando usar | Quando há restrição para compartilhar informações com o paciente | Como forma preferencial de registro |
| Serviço multiprofissional | — | Prontuário único da equipe, só com o necessário para o trabalho |
Em clínica multiprofissional, a resolução pede prontuário único. Nele o psicólogo registra apenas o que a equipe precisa saber para cumprir os objetivos do atendimento.
2. O que registrar
O artigo 2º da Resolução CFP 001/2009 lista o que os registros devem contemplar:
- Identificação do usuário ou da instituição. Nome, contato e, se for o caso, dados do responsável legal.
- Avaliação de demanda e definição de objetivos. Por que a pessoa procurou atendimento e o que o trabalho pretende alcançar.
- Evolução do trabalho. Registro que permita acompanhar o processo e os procedimentos técnico-científicos adotados.
- Encaminhamento ou encerramento. Quando e por que o atendimento terminou ou foi encaminhado.
- Material de avaliação psicológica. Documentos resultantes de testes e instrumentos ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
- Cópias dos documentos emitidos. Declarações, atestados e relatórios, com data de emissão, finalidade e destinatário.
3. Modelo de evolução de sessão
Uma evolução curta e padronizada é suficiente. Ela deve permitir que você, ou outro profissional autorizado, entenda o andamento do trabalho sem expor detalhes além do necessário.
- Data, horário e número da sessão.
- Modalidade: presencial ou online.
- Temas trabalhados, descritos de forma sucinta.
- Intervenções ou técnicas utilizadas.
- Observações relevantes para o processo, como faltas, mudanças de demanda ou riscos identificados.
- Planejamento para as próximas sessões.
Exemplo: "Sessão 8, presencial. Trabalhados conflitos no ambiente de trabalho e estratégias de comunicação. Utilizada técnica de reestruturação cognitiva. Paciente relata melhora na qualidade do sono. Próxima sessão: retomar metas definidas na sessão 5."
4. Documentos que o psicólogo emite
A Resolução CFP nº 06/2019 define as modalidades de documentos psicológicos. Toda cópia deve ir para o registro, com data, finalidade e destinatário.
| Documento | Para que serve, em linhas gerais |
|---|---|
| Declaração | Informa comparecimento ou acompanhamento, sem descrever sintomas ou condições |
| Atestado psicológico | Comunica o resultado de uma avaliação psicológica |
| Relatório psicológico ou multiprofissional | Comunica a atuação profissional em um serviço |
| Laudo psicológico | Apresenta o resultado de um processo de avaliação psicológica |
| Parecer psicológico | Responde tecnicamente a uma questão específica |
O CFP publicou um manual orientativo de registro e elaboração de documentos psicológicos, com estruturas e exemplos de cada modalidade. Vale consultar antes de emitir um documento que você não costuma fazer.
5. Sigilo e prazo de guarda
- Responsável pela guarda: o psicólogo ou a instituição onde o serviço foi prestado.
- Prazo mínimo: 5 anos, contados do último registro, pela Resolução CFP 001/2009. O prazo pode ser ampliado por lei ou decisão judicial.
- Serviços de saúde: o manual do CFP lembra que a Lei nº 13.787/2018 estende a guarda de prontuários para 20 anos nesses estabelecimentos.
- Local: o registro deve ficar em lugar que garanta sigilo e privacidade, e à disposição dos Conselhos para fiscalização.
- LGPD: dados de saúde são dados pessoais sensíveis pela Lei 13.709/2018. Evite planilhas compartilhadas, e-mails abertos e pastas sem senha.
6. Atendimento online
O atendimento mediado por tecnologias digitais é regulamentado pela Resolução CFP nº 09/2024. O registro da sessão online segue as mesmas exigências do presencial. Anote a modalidade na evolução e cuide para que a plataforma de vídeo e o local de armazenamento preservem o sigilo.
7. Erros comuns
- Registrar demais. Transcrever a sessão expõe o paciente sem necessidade. A resolução pede um registro sucinto.
- Não registrar o encerramento. Sem ele, o prontuário fica incompleto quando o paciente some ou é encaminhado.
- Não guardar cópia das declarações. A cópia precisa ficar no registro, com data, finalidade e destinatário.
- Misturar tudo em pasta compartilhada. Em clínica com vários psicólogos, cada um deve acessar só os próprios pacientes.
- Mandar conteúdo clínico por WhatsApp. Lembretes devem ter só data, horário e local da sessão.
8. Prontuário eletrônico para psicólogos
No sistema para psicólogos do ClínicaSys Pro, cada profissional entra com login individual e vê apenas os próprios pacientes. A evolução fica datada no histórico, os pacotes de sessões são controlados automaticamente e declarações e recibos saem do mesmo cadastro.
Quer ver um prontuário sigiloso na prática? Cada profissional acessa só os próprios pacientes, com login individual.
Perguntas frequentes
O psicólogo é obrigado a fazer prontuário?
O psicólogo é obrigado a manter registro documental de todo serviço prestado, pela Resolução CFP nº 001/2009. O prontuário é uma das formas desse registro, na qual o paciente tem acesso integral às informações.
Por quanto tempo o psicólogo deve guardar o prontuário?
A Resolução CFP 001/2009 fixa no mínimo 5 anos a partir do último registro. Em estabelecimentos de saúde, a Lei 13.787/2018 estende a guarda de prontuários para 20 anos. Confirme com o seu Conselho Regional qual prazo se aplica ao seu caso.
O paciente pode pedir para ver o prontuário psicológico?
Sim. Quando o registro é feito em forma de prontuário, a resolução garante ao usuário ou ao seu representante legal acesso integral às informações registradas.
O prontuário psicológico pode ser eletrônico?
Sim. A Resolução CFP 001/2009 aceita registro em papel ou informatizado, desde que sigiloso, atualizado e guardado em local que garanta privacidade.
O que escrever na evolução da sessão de psicologia?
Registre de forma sucinta a data, a modalidade, os temas trabalhados, as intervenções usadas, observações relevantes e o planejamento. Evite transcrever a sessão.
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