Resumo: a Resolução CFN nº 594/2017 define o que o nutricionista registra no prontuário. Na primeira consulta entram identificação, triagem, anamnese alimentar, avaliação do estado nutricional com peso, estatura e IMC obrigatórios, diagnóstico, necessidades e prescrição dietética. Nos retornos entram data, mudanças de conduta, reavaliação e diagnóstico. O prontuário em papel é guardado por no mínimo 20 anos.
O prontuário nutricional é regulado pela Resolução CFN nº 594/2017. Ela vale para prontuário em papel e eletrônico, em consultório próprio, clínica ou hospital.
O CFN abriu consulta pública para atualizar essa resolução, com temas como prontuário eletrônico, telenutrição e LGPD. Até a nova norma ser publicada, a 594/2017 continua valendo.
1. Como escrever no prontuário
- Impessoal, claro e completo, sem termos populares.
- Linguagem técnica, que outros profissionais da equipe consigam entender.
- Falas do paciente entre aspas ou seguidas da sigla SIC, de "segundo informações coletadas".
- Só abreviações padronizadas.
2. Primeira consulta
O artigo 4º lista o que registrar no atendimento inicial:
| Item | O que entra |
|---|---|
| Identificação | Nome completo, nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, escolaridade, profissão, contatos e responsável legal. O nome social entra a pedido do paciente. |
| Triagem nutricional | Avaliação de risco e nível de atendimento |
| Anamnese alimentar e nutricional | Atividade física, história clínica e familiar, inquérito de consumo alimentar, intolerâncias, aversões, alergias, alterações de peso, medicamentos, sintomas digestivos e exames |
| Avaliação do estado nutricional | Obrigatórios: peso, estatura e IMC, além de indicadores clínicos e laboratoriais quando houver. Complementares: exame físico, circunferências, pregas cutâneas e composição corporal. |
| Diagnóstico | Hipótese diagnóstica de nutrição e, se couber, diagnóstico nutricional, com o protocolo de referência usado |
| Necessidades nutricionais | Quando aplicável, com base na avaliação |
| Prescrição dietética | Data, horário, valor energético total, consistência, macro e micronutrientes mais importantes, fracionamento e doses |
3. Retornos
Nos atendimentos seguintes, o artigo 5º pede:
- Data e horário do atendimento.
- Alteração da conduta dietética, de acordo com a aceitação e a tolerância.
- Reavaliação: exame físico nutricional, antropometria e exames bioquímicos.
- Diagnóstico nutricional a partir da reavaliação.
- Outros itens relevantes para o caso.
Exemplo de retorno: "30/09/2026, 14h. Paciente relata "boa adesão ao plano, dificuldade no lanche da tarde". Peso 78,2 kg, IMC 27,1 kg/m². Mantida conduta, ajustado lanche da tarde. Diagnóstico: excesso de peso em redução. Retorno em 30 dias."
4. Encerramento do acompanhamento
Quando aplicável, registre o encerramento por alta, abandono do tratamento ou óbito. Na alta, anote a orientação final dada ao paciente, ou que ela não foi necessária.
5. Identificação e assinatura
Todo registro termina com a identificação do nutricionista:
- Papel: nome e sobrenome, profissão, número do CRN com a jurisdição, assinatura e carimbo.
- Eletrônico: os mesmos dados, com no mínimo dois níveis de garantia de segurança, conforme a legislação sobre documentos eletrônicos.
6. Sigilo e prazo de guarda
- Sigilo: as informações só podem ser divulgadas com autorização do paciente ou do responsável, ou por decisão judicial.
- Responsável pela guarda: o serviço de saúde ou o nutricionista, no caso de consultório próprio.
- Papel: no mínimo 20 anos após o último registro.
- Eletrônico: guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, com o meio de armazenamento sempre atualizado.
- LGPD: dados de saúde são dados pessoais sensíveis pela Lei 13.709/2018.
7. Erros comuns
- Não registrar peso, estatura e IMC na primeira consulta. São itens obrigatórios.
- Prescrição incompleta, sem valor energético total ou fracionamento.
- Retorno sem data e horário.
- Linguagem informal ou abreviações que só você entende.
- Planilhas e pastas compartilhadas, que não garantem sigilo nem identificação do profissional.
8. Prontuário nutricional no sistema
No sistema para nutricionistas do ClínicaSys Pro, o prontuário é personalizável e registra anamnese alimentar, histórico de consultas e evolução. O retorno é agendado na própria consulta, e o paciente recebe o lembrete pelo WhatsApp.
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Perguntas frequentes
O que deve conter no prontuário nutricional?
Pela Resolução CFN 594/2017, a primeira consulta registra identificação, triagem, anamnese alimentar, avaliação do estado nutricional com peso, estatura e IMC, diagnóstico, necessidades e prescrição dietética. Os retornos registram data, mudanças de conduta, reavaliação e diagnóstico.
Por quanto tempo o nutricionista deve guardar o prontuário?
O prontuário em papel deve ser guardado por no mínimo 20 anos após o último registro. O eletrônico tem guarda permanente e pode ser eliminado 20 anos após o último registro.
O prontuário nutricional pode ser eletrônico?
Sim. A Resolução CFN 594/2017 aceita prontuário eletrônico, com identificação do nutricionista e no mínimo dois níveis de garantia de segurança.
O que é SIC no prontuário do nutricionista?
SIC significa "segundo informações coletadas". A resolução pede que as falas do paciente venham entre aspas ou seguidas dessa sigla.
A Resolução CFN 594/2017 ainda está valendo?
Sim. O CFN abriu consulta pública para atualizá-la, mas até a publicação de uma nova resolução, a 594/2017 continua valendo.
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